Murzasichle2019

/Murzasichle2019
Murzasichle20192018-11-11T14:50:43+00:00

XXIV OBÓZ ZIMOWY MKKK MURZASICHLE 2019, 2-9.02.2019

Serdecznie zapraszamy na dwudziestą czwartą edycję Obozu Zimowego MKKK. Zachęcamy do zapoznania się z pełną ofertą: Ulotka Obóz Zimowy 2019 Murzasichle

Poniżej formularz, który umożliwia Państwu dokonanie zapisu dziecka on-line już teraz! Zachęcamy do skorzystania z tej opcji.

Formularz do zapisu osób pełnoletnich znajdą Państwo TUTAJ

 

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY
 
DANE UCZESTNIKA OBOZU
Imię* Drugie Imię Nazwisko*
Data Urodzenia (RRRR-MM-DD)* PESEL*


DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Imię Matki/Opiekunki prawnej*/** Nazwisko Matki/Opiekunki prawnej*/** Imię Ojca/Opiekuna prawnego*/** Nazwisko Ojca/Opiekuna prawnego*/**


DANE ADRESOWE
Ulica* Nr domu* Nr mieszkania Kod Pocztowy* Poczta*


Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunów prawnych w czasie trwania obozu (jeżeli będzie inny niż adres zamieszkania dziecka)


SZKOŁA
Nazwa Szkoły* Adres Szkoły* Klasa


INNE INFORMACJE
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)


INFORMACJE O SZCZEPIENIACH OCHRONNYCH
 
Czy dziecko było szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień? TakNie***
Proszę wymienić szczepienia wraz z datami***
Tężec (rok szczepienia) Błonica (rok szczepienia) Dur (rok szczepienia) Inne (Wymień szczepienia wraz z datami)




ANKIETA TRANSPORTOWA
 
Data przyjazdu Data powrotu




ANKIETA NARCIARSKA
 
Czy będziesz jeździć na nartach/snowboardzie podczas obozu? (Jeżeli nie - przejdź do następnego działu)


 

Czy będziesz chciał korzystać z wypożyczonego odpłatnie sprzętu? Jaką kwotę zamierzasz przeznaczyć na karnety i/lub wypożyczenie sprzętu?

Określ w przybliżeniu swoje umiejętności jazdy na nartach Określ w przybliżeniu swoje umiejętności jazdy na snowboardzie



Jaki sprzęt chcesz wypożyczyć?
NartySnowboardButyKijkiKaskGogle
Którą nogę masz z przodu? (dotyczy snowboardu)
Nie dotyczyLewąPrawą


Wiek Waga Wzrost Nr Buta


Czy będziesz SAMODZIELNIE jeździł na nartach/snowboardzie? (osoby niepełnoletnie samodzielnie pod opieką wychowawcy)
Nie dotyczyTAKNIE
Dojazdy na wyciągi
Nie dotyczyZ grupąIndywidualnie


Czy będziesz korzystać ODPŁATNIE z nauki jazdy na nartach?
Nie dotyczyTAK - IndywidualnieTAK - W grupieNIE
Czy będziesz korzystać ODPŁATNIE z nauki jazdy na snowboardzie?
Nie dotyczyTAK - IndywidualnieTAK - W grupieNIE




DANE KONTAKTOWE I KONIECZNE ZGODY


Adres email* Telefon*
Czy chcesz otrzymać fakturę?


Nazwa Firmy/Imię i Nazwisko* NIP*


Adres:
Ulica* Nr domu* Nr mieszkania Kod Pocztowy* Poczta*



 

 

 


* - Pole obowiązkowe
** - Jeżeli nie dotyczy - proszę wpisać "Brak"
*** - Brak wypełnienia zobowiązuje do przedstawienia wypisu szczepień.