FORMULARZ KWALIFIKACYJNY KORTOWO, 21-30.08.2020
 
DANE UCZESTNIKA OBOZU
Imię* Drugie Imię Nazwisko* Sekcja/Klub*
Data Urodzenia (RRRR-MM-DD)* PESEL*


DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Imię Matki/Opiekunki prawnej*/** Nazwisko Matki/Opiekunki prawnej*/** Imię Ojca/Opiekuna prawnego*/** Nazwisko Ojca/Opiekuna prawnego*/**


DANE ADRESOWE
Ulica* Nr domu* Nr mieszkania Kod Pocztowy* Poczta*


Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunów prawnych w czasie trwania obozu (jeżeli będzie inny niż adres zamieszkania dziecka)


SZKOŁA
Nazwa Szkoły* Adres Szkoły* Klasa


INNE INFORMACJE
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)


INFORMACJE O SZCZEPIENIACH OCHRONNYCH
 
Czy dziecko było szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień? TakNie***
Proszę wymienić szczepienia wraz z datami***
Tężec (rok szczepienia) Błonica (rok szczepienia) Dur (rok szczepienia) Inne (Wymień szczepienia wraz z datami)




ANKIETA TRANSPORTOWA
 
Przyjazd na obóz
Razem z grupą - 21.08Transport własny
 
Powrót z obozu
Razem z grupą - 30.08Transport własny
 
Data przyjazdu
 
Data powrotu
 




ANKIETA SPORTOWA
Wypełnienie ankiety sportowej ułatwi nam przydział Państwa dzieci do grup
 
Czy Państwa dziecko uprawia sport?* Tak - Karate KyokushinTak - AkrobatykęTak - innyNie
 
Jak często Państwa dziecko uprawia sport? (Nie licząc WF)*
 
Od jak dawna Państwa dziecko trenuje Karate Kyokushin?*
 
Od jak dawna Państwa dziecko trenuje Akrobatykę?*
 
Jaki stopień Karate Kyokushin posiada Państwa dziecko? ("pełne" stopnie)*
 
Jakie sporty poza Karate Kyokushin lub Akrobatyką uprawia Państwa dziecko?
 



Adres email* Telefon*
Czy chcesz otrzymać fakturę?


Nazwa Firmy/Imię i Nazwisko* NIP


Adres:
Ulica* Nr domu* Nr mieszkania Kod Pocztowy* Poczta*



 

 

 


* - Pole obowiązkowe
** - Jeżeli nie dotyczy - proszę wpisać "Brak"
*** - Brak wypełnienia zobowiązuje do przedstawienia wypisu szczepień.