FORMULARZ KWALIFIKACYJNY MURZASICHLE, 8-15.02.2025
 

DANE UCZESTNIKA OBOZU

Imię*

Drugie Imię

Nazwisko*

Sekcja/Klub* OchotaUrsynówUrsusKomorówNadarzynMrokówDuchniceCiechanowski Klub Karate KyokushinSiedlecki Klub Karate KyokushinOsoba niećwicząca karate

Data Urodzenia (wpisujemy z klawiatury)*

PESEL*

DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Imię Matki/Opiekunki prawnej*/**

Nazwisko Matki/Opiekunki prawnej*/**

Imię Ojca/Opiekuna prawnego*/**

Nazwisko Ojca/Opiekuna prawnego*/**

DANE ADRESOWE

Ulica*

Nr domu*

Nr mieszkania

Kod Pocztowy*

Poczta*

Dzisiejsza data

Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunów prawnych w czasie trwania obozu (jeżeli będzie inny niż adres zamieszkania dziecka)

SZKOŁA

Nazwa Szkoły*

Adres Szkoły*

Klasa

INNE INFORMACJE

Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. BRAK

Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) BRAK

INFORMACJE O SZCZEPIENIACH OCHRONNYCH
 

Czy dziecko było szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień? TakNie***

Proszę wymienić szczepienia wraz z datami***

Tężec (rok szczepienia) zgodnie z kalendarzem szczepieńbrak2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007

Błonica (rok szczepienia) zgodnie z kalendarzem szczepieńbrak2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007

Dur (rok szczepienia) zgodnie z kalendarzem szczepieńbrak2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007

Inne (Wymień szczepienia wraz z datami)

ANKIETA TRANSPORTOWA
 

Przyjazd na obóz
Razem z grupą – 8.02Transport własny
 

Powrót z obozu
Razem z grupą – 15.02Transport własny
 

Data przyjazdu —Proszę wybrać opcję—8.029.0210.0211.0212.0213.0214.02
 

Data powrotu —Proszę wybrać opcję—9.0210.0211.0212.0213.0214.0215.02
 

ANKIETA SPORTOWA I NARCIARSKA
Wypełnienie ankiety ułatwi nam przydział Państwa dzieci do grup treningowych oraz rezerwację sprzętu narciarskiego.
 

Czy Państwa dziecko uprawia sport?* Tak – Karate KyokushinTak – innyNie
 

Jak często Państwa dziecko uprawia sport? (Nie licząc WF)* NIE DOTYCZYSporadycznieRaz w tygodniu2-3 razy w tygodniu4-5 razy w tygodniuwięcej niż 5 razy w tygodniu
 

Od jak dawna Państwa dziecko trenuje Karate Kyokushin?* NIE DOTYCZYPoniżej 1 roku1 rok2 lata3 lata4 lata5 lat6 lat i więcej
 

Jaki stopień Karate Kyokushin posiada Państwa dziecko? („pełne” stopnie)* NIE DOTYCZYBiały pas10 kyu9 kyu8 kyu7 kyu6 kyu5 kyu i wyższe
 

Jaki sport poza Karate Kyokushin uprawia Państwa dziecko?
 

Czy Państwa dziecko będzie jeździć na nartach lub snowboardzie?* Tak – NartyTak – SnowboardNie
 

Poziom zaawansowania na nartach/snowboardzie* Całkowicie początkującyPodstawowyUmiejący skręcaćSamodzielnie zjeżdżającyZaawansowany
 

Czy chcą Państwo wypożyczyć sprzęt dla dziecka?* NartySnowboardButy narciarskieButy snowboardoweKaskKijkiGogleDziecko posiada własny sprzęt
 

Czy chcą Państwo skorzystać z usług indywidualnego instruktora narciarstwa?* TakTak – w małej grupieNie
 

Adres email*

Telefon*

Czy chcesz otrzymać fakturę? TAKNIE

Nazwa Firmy/Imię i Nazwisko*

NIP

Adres:

Ulica*

Nr domu*

Nr mieszkania

Kod Pocztowy*

Poczta*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Administratora z siedzibą w Warszawie, ul. Bielska 21A, 02-394 Warszawa, numer KRS 0000247915 na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa oraz ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku, na potrzeby ubezpieczeniowe, prowadzenie korespondencji, wystawiania dokumentów na prośbę zainteresowanego. Jednocześnie oświadczam, że udzielam zgody dobrowolnie oraz, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, jak również wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie. (zgoda konieczna)
 

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Administratora danych osobowych na potrzeby działalności promocyjno-marketingowej Mazowieckiego Klubu Karate Kyokushin, w postaci: zdjęć fotograficznych i filmów na stronie internetowej (www.superkarate.pl, www.supertrening.pl), na portalach społecznościowych i kanałach informacyjnych MKKK, na plakatach, ulotkach i w innych wydawnictwach. (zgoda dobrowolna)
 

Oświadczam, że moje dziecko jest członkiem Mazowieckiego Klubu Karate Kyokushin i ma opłacone bieżące składki członkowskie
 

* – Pole obowiązkowe
** – Jeżeli nie dotyczy – proszę wpisać „Brak”
*** – Brak wypełnienia zobowiązuje do przedstawienia wypisu szczepień.

ANKIETA RODZINNA MURZASICHLE, 8-15.02.2025
 

DANE PEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Imię (imiona)

Data Urodzenia (wpisujemy z klawiatury)*

PESEL*

DANE ADRESOWE

Ulica*

Nr domu*

Nr mieszkania

Kod Pocztowy*

Poczta*

Adres email*

Telefon*

ANKIETA TRANSPORTOWA
 

Przyjazd na obóz
Razem z grupą – 8.02Transport własny
 

Powrót z obozu
Razem z grupą – 15.02Transport własny
 

Data przyjazdu —Proszę wybrać opcję—8.029.0210.0211.0212.0213.0214.02
 

Data powrotu —Proszę wybrać opcję—9.0210.0211.0212.0213.0214.0215.02
 

ANKIETA RODZINNA

POZOSTAŁE INFORMACJE

Wybierz wariant pobytu: Bez programu (1 800 zł)Z programem (2 300 zł)
 

Czy chcesz otrzymać fakturę? TAKNIE

Nazwa Firmy/Imię i Nazwisko*

NIP

Adres:

Ulica*

Nr domu*

Nr mieszkania

Kod Pocztowy*

Poczta*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Administratora z siedzibą w Warszawie, ul. Bielska 21A, 02-394 Warszawa, numer KRS 0000247915 na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa oraz ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku, na potrzeby ubezpieczeniowe, prowadzenie korespondencji, wystawiania dokumentów na prośbę zainteresowanego. Jednocześnie oświadczam, że udzielam zgody dobrowolnie oraz, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, jak również wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie. (zgoda konieczna)
 

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Administratora danych osobowych na potrzeby działalności promocyjno-marketingowej Mazowieckiego Klubu Karate Kyokushin, w postaci: zdjęć fotograficznych i filmów na stronie internetowej (www.superkarate.pl, www.supertrening.pl), na portalach społecznościowych i kanałach informacyjnych MKKK, na plakatach, ulotkach i w innych wydawnictwach. (zgoda dobrowolna)
 

Oświadczam, że moje dziecko jest członkiem Mazowieckiego Klubu Karate Kyokushin i ma opłacone bieżące składki członkowskie
 

* – Pole obowiązkowe
** – Jeżeli nie dotyczy – proszę wpisać „Brak”
*** – Brak wypełnienia zobowiązuje do przedstawienia wypisu szczepień.