Mazowiecki Klub Karate KyokushinZapisy na zimowy obóz Murzasichle 2023Zapisy dla dzieciZapisy dla dorosłych i rodzinZapisy dla dzieci FORMULARZ KWALIFIKACYJNY MURZASICHLE 18-25.02.2023 DANE UCZESTNIKA OBOZUImię* Drugie Imię Nazwisko* Sekcja/Klub* OchotaUrsynówUrsusKomorówNadarzynMrokówDuchniceOsoba niećwicząca karateData Urodzenia (wpisujemy z klawiatury)* PESEL* DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCHImię Matki/Opiekunki prawnej*/** Nazwisko Matki/Opiekunki prawnej*/** Imię Ojca/Opiekuna prawnego*/** Nazwisko Ojca/Opiekuna prawnego*/** DANE ADRESOWEUlica* Nr domu* Nr mieszkania Kod Pocztowy* Poczta* Dzisiejsza data Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunów prawnych w czasie trwania obozu (jeżeli będzie inny niż adres zamieszkania dziecka) SZKOŁANazwa Szkoły* Adres Szkoły* Klasa INNE INFORMACJEInformacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. BRAKIstotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) BRAKINFORMACJE O SZCZEPIENIACH OCHRONNYCH Czy dziecko było szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień? TakNie***Proszę wymienić szczepienia wraz z datami***Tężec (rok szczepienia) zgodnie z kalendarzem szczepieńbrak2023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005Błonica (rok szczepienia) zgodnie z kalendarzem szczepieńbrak2023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005Dur (rok szczepienia) zgodnie z kalendarzem szczepieńbrak2023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005Inne (Wymień szczepienia wraz z datami) ANKIETA TRANSPORTOWA Przyjazd na obóz Razem z grupą – 18.02Transport własny Powrót z obozu Razem z grupą – 25.02Transport własny Data przyjazdu —Proszę wybrać opcję—18.0219.0220.0221.0222.0223.0224.02 Data powrotu —Proszę wybrać opcję—19.0220.0221.0222.0223.0224.0225.02 ANKIETA SPORTOWA I NARCIARSKA Wypełnienie ankiety ułatwi nam przydział Państwa dzieci do grup treningowych oraz rezerwację sprzętu narciarskiego. Czy Państwa dziecko uprawia sport?* Tak – Karate KyokushinTak – innyNie Jak często Państwa dziecko uprawia sport? (Nie licząc WF)* NIE DOTYCZYSporadycznieRaz w tygodniu2-3 razy w tygodniu4-5 razy w tygodniuwięcej niż 5 razy w tygodniu Od jak dawna Państwa dziecko trenuje Karate Kyokushin?* NIE DOTYCZYPoniżej 1 roku1 rok2 lata3 lata4 lata5 lat6 lat i więcej Jaki stopień Karate Kyokushin posiada Państwa dziecko? (“pełne” stopnie)* NIE DOTYCZYBiały pas10 kyu9 kyu8 kyu7 kyu6 kyu5 kyu i wyższe Jaki sport poza Karate Kyokushin uprawia Państwa dziecko? Czy Państwa dziecko będzie jeździć na nartach lub snowboardzie?* Tak – NartyTak – SnowboardNie Poziom zaawansowania na nartach/snowboardzie* Całkowicie początkującyPodstawowyUmiejący skręcaćSamodzielnie zjeżdżającyZaawansowany Czy chcą Państwo wypożyczyć sprzęt dla dziecka?* NartySnowboardButy narciarskieButy snowboardoweKaskKijkiGogleDziecko posiada własny sprzęt Czy chcą Państwo skorzystać z usług indywidualnego instruktora narciarstwa?* TakTak – w małej grupieNie Adres email* Telefon* Czy chcesz otrzymać fakturę? TAKNIENazwa Firmy/Imię i Nazwisko*NIP Adres:Ulica* Nr domu* Nr mieszkania Kod Pocztowy* Poczta* Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Administratora z siedzibą w Warszawie, ul. Bielska 21A, 02-394 Warszawa, numer KRS 0000247915 na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa oraz ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku, na potrzeby ubezpieczeniowe, prowadzenie korespondencji, wystawiania dokumentów na prośbę zainteresowanego. Jednocześnie oświadczam, że udzielam zgody dobrowolnie oraz, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, jak również wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie. (zgoda konieczna) Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Administratora danych osobowych na potrzeby działalności promocyjno-marketingowej Mazowieckiego Klubu Karate Kyokushin, w postaci: zdjęć fotograficznych i filmów na stronie internetowej (www.superkarate.pl, www.supertrening.pl), na portalach społecznościowych i kanałach informacyjnych MKKK, na plakatach, ulotkach i w innych wydawnictwach. (zgoda dobrowolna) Oświadczam, że moje dziecko jest członkiem Mazowieckiego Klubu Karate Kyokushin i ma opłacone bieżące składki członkowskie * – Pole obowiązkowe ** – Jeżeli nie dotyczy – proszę wpisać “Brak” *** – Brak wypełnienia zobowiązuje do przedstawienia wypisu szczepień.Zapisy dla dorosłych i rodzin ANKIETA RODZINNA MURZASICHLE, 18-25.02.2023 DANE PEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKUImię (imiona) Nazwisko* Data Urodzenia (wpisujemy z klawiatury)* PESEL* DANE ADRESOWEUlica* Nr domu* Nr mieszkania Kod Pocztowy* Poczta* Adres email* Telefon* ANKIETA TRANSPORTOWA Przyjazd na obóz Razem z grupą – 18.02Transport własny Powrót z obozu Razem z grupą – 25.02Transport własny Data przyjazdu —Proszę wybrać opcję—18.0219.0220.0221.0222.0223.0224.02 Data powrotu —Proszę wybrać opcję—19.0220.0221.0222.0223.0224.0225.02 ANKIETA RODZINNA Imię (Imiona) Nazwisko PESEL Zakwaterowanie Przyjazd Powrót wspólniez rówieśnikami —Proszę wybrać opcję—Razem z grupą – 18.02Transport własny – 18.0219.0220.0221.0222.0223.0224.02 —Proszę wybrać opcję—Razem z grupą – 25.02Transport własny – 25.0224.0223.0222.0221.0220.0219.02 wspólniez rówieśnikami —Proszę wybrać opcję—Razem z grupą – 18.02Transport własny – 18.0219.0220.0221.0222.0223.0224.02 —Proszę wybrać opcję—Razem z grupą – 25.02Transport własny – 25.0224.0223.0222.0221.0220.0219.02 wspólniez rówieśnikami —Proszę wybrać opcję—Razem z grupą – 18.02Transport własny – 18.0219.0220.0221.0222.0223.0224.02 —Proszę wybrać opcję—Razem z grupą – 25.02Transport własny – 25.0224.0223.0222.0221.0220.0219.02 wspólniez rówieśnikami —Proszę wybrać opcję—Razem z grupą – 18.02Transport własny – 18.0219.0220.0221.0222.0223.0224.02 —Proszę wybrać opcję—Razem z grupą – 25.02Transport własny – 25.0224.0223.0222.0221.0220.0219.02 wspólniez rówieśnikami —Proszę wybrać opcję—Razem z grupą – 18.02Transport własny – 18.0219.0220.0221.0222.0223.0224.02 —Proszę wybrać opcję—Razem z grupą – 25.02Transport własny – 25.0224.0223.0222.0221.0220.0219.02 wspólniez rówieśnikami —Proszę wybrać opcję—Razem z grupą – 18.02Transport własny – 18.0219.0220.0221.0222.0223.0224.02 —Proszę wybrać opcję—Razem z grupą – 25.02Transport własny – 25.0224.0223.0222.0221.0220.0219.02 POZOSTAŁE INFORMACJEWybierz wariant pobytu: Bez programu (1 510 zł)Z programem (1 900 zł) Czy chcesz otrzymać fakturę? TAKNIENazwa Firmy/Imię i Nazwisko*NIP Adres:Ulica* Nr domu* Nr mieszkania Kod Pocztowy* Poczta* Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Administratora z siedzibą w Warszawie, ul. Bielska 21A, 02-394 Warszawa, numer KRS 0000247915 na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa oraz ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku, na potrzeby ubezpieczeniowe, prowadzenie korespondencji, wystawiania dokumentów na prośbę zainteresowanego. Jednocześnie oświadczam, że udzielam zgody dobrowolnie oraz, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, jak również wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie. (zgoda konieczna) Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Administratora danych osobowych na potrzeby działalności promocyjno-marketingowej Mazowieckiego Klubu Karate Kyokushin, w postaci: zdjęć fotograficznych i filmów na stronie internetowej (www.superkarate.pl, www.supertrening.pl), na portalach społecznościowych i kanałach informacyjnych MKKK, na plakatach, ulotkach i w innych wydawnictwach. (zgoda dobrowolna) Oświadczam, że moje dziecko jest członkiem Mazowieckiego Klubu Karate Kyokushin i ma opłacone bieżące składki członkowskie * – Pole obowiązkowe ** – Jeżeli nie dotyczy – proszę wpisać “Brak” *** – Brak wypełnienia zobowiązuje do przedstawienia wypisu szczepień. Droga sztuki walki zaczyna się i kończy uprzejmością. Bądź więc stale szczery i uprzejmy.
