Mazowiecki Klub Karate KyokushinZapisy na letni obóz Łazy 2023Zapisy dla dzieciZapisy dla dorosłych i rodzinZapisy dla dzieci FORMULARZ KWALIFIKACYJNY ŁAZY, 25.06 – 8.07.2023 DANE UCZESTNIKA OBOZU Imię* Drugie Imię Nazwisko* Sekcja/Klub* OchotaUrsynówUrsusKomorówNadarzynMrokówDuchniceCiechanowski Klub Karate KyokushinSiedlecki Klub Karate KyokushinOsoba niećwicząca karate Data Urodzenia (wpisujemy z klawiatury)* PESEL* DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię Matki/Opiekunki prawnej*/** Nazwisko Matki/Opiekunki prawnej*/** Imię Ojca/Opiekuna prawnego*/** Nazwisko Ojca/Opiekuna prawnego*/** DANE ADRESOWE Ulica* Nr domu* Nr mieszkania Kod Pocztowy* Poczta* Dzisiejsza data Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunów prawnych w czasie trwania obozu (jeżeli będzie inny niż adres zamieszkania dziecka) SZKOŁA Nazwa Szkoły* Adres Szkoły* Klasa INNE INFORMACJE Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. BRAK Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) BRAK INFORMACJE O SZCZEPIENIACH OCHRONNYCH Czy dziecko było szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień? TakNie*** Proszę wymienić szczepienia wraz z datami*** Tężec (rok szczepienia) zgodnie z kalendarzem szczepieńbrak2023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005 Błonica (rok szczepienia) zgodnie z kalendarzem szczepieńbrak2023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005 Dur (rok szczepienia) zgodnie z kalendarzem szczepieńbrak2023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005 Inne (Wymień szczepienia wraz z datami) ANKIETA TRANSPORTOWA Przyjazd na obóz Razem z grupą – 25.06Transport własny Powrót z obozu Razem z grupą – 8.07Transport własny Data przyjazdu —25.0626.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 Data powrotu —26.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.078.07 ANKIETA SPORTOWA Wypełnienie ankiety ułatwi nam przydział Państwa dzieci do grup treningowych. Czy Państwa dziecko uprawia sport?* Tak – Karate KyokushinTak – innyNie Jak często Państwa dziecko uprawia sport? (Nie licząc WF)* NIE DOTYCZYSporadycznieRaz w tygodniu2-3 razy w tygodniu4-5 razy w tygodniuwięcej niż 5 razy w tygodniu Od jak dawna Państwa dziecko trenuje Karate Kyokushin?* NIE DOTYCZYPoniżej 1 roku1 rok2 lata3 lata4 lata5 lat6 lat i więcej Jaki stopień Karate Kyokushin posiada Państwa dziecko? (“pełne” stopnie)* NIE DOTYCZYBiały pas10 kyu9 kyu8 kyu7 kyu6 kyu5 kyu i wyższe Jakie sporty poza Karate Kyokushin uprawia Państwa dziecko? Adres email* Telefon* Czy chcesz otrzymać fakturę? TAKNIE Nazwa Firmy/Imię i Nazwisko* NIP Adres: Ulica* Nr domu* Nr mieszkania Kod Pocztowy* Poczta* Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Administratora z siedzibą w Warszawie, ul. Bielska 21A, 02-394 Warszawa, numer KRS 0000247915 na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa oraz ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku, na potrzeby ubezpieczeniowe, prowadzenie korespondencji, wystawiania dokumentów na prośbę zainteresowanego. Jednocześnie oświadczam, że udzielam zgody dobrowolnie oraz, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, jak również wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie. (zgoda konieczna) Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Administratora danych osobowych na potrzeby działalności promocyjno-marketingowej Mazowieckiego Klubu Karate Kyokushin, w postaci: zdjęć fotograficznych i filmów na stronie internetowej (www.superkarate.pl, www.supertrening.pl), na portalach społecznościowych i kanałach informacyjnych MKKK, na plakatach, ulotkach i w innych wydawnictwach. (zgoda dobrowolna) Oświadczam, że moje dziecko jest członkiem Mazowieckiego Klubu Karate Kyokushin i ma opłacone bieżące składki członkowskie * – Pole obowiązkowe ** – Jeżeli nie dotyczy – proszę wpisać “Brak” *** – Brak wypełnienia zobowiązuje do przedstawienia wypisu szczepień.Zapisy dla dorosłych i rodzin ANKIETA RODZINNA ŁAZY, 25.06 – 8.07.2023 DANE PEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Imię (imiona) Nazwisko* Data Urodzenia (wpisujemy z klawiatury)* PESEL* DANE ADRESOWE Ulica* Nr domu* Nr mieszkania Kod Pocztowy* Poczta* Adres email* Telefon* ANKIETA TRANSPORTOWA Przyjazd na obóz Razem z grupą – 25.06Transport własny Powrót z obozu Razem z grupą – 8.07Transport własny Data przyjazdu —25.0626.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.078.07 Data powrotu —26.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.078.07 ANKIETA RODZINNA Imię (Imiona) Nazwisko PESEL Zakwaterowanie Przyjazd Powrót wspólniez rówieśnikami —Razem z grupą – 25.06Transport własny – 25.0626.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 —Razem z grupą – 8.07Transport własny – 8.0726.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 wspólniez rówieśnikami —Razem z grupą – 25.06Transport własny – 25.0626.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 —Razem z grupą – 8.07Transport własny – 8.0726.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 wspólniez rówieśnikami —Razem z grupą – 25.06Transport własny – 25.0626.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 —Razem z grupą – 8.07Transport własny – 8.0726.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 wspólniez rówieśnikami —Razem z grupą – 25.06Transport własny – 25.0626.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 —Razem z grupą – 8.07Transport własny – 8.0726.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 wspólniez rówieśnikami —Razem z grupą – 25.06Transport własny – 25.0626.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 —Razem z grupą – 8.07Transport własny – 8.0726.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 wspólniez rówieśnikami —Razem z grupą – 25.06Transport własny – 25.0626.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 —Razem z grupą – 8.07Transport własny – 8.0726.0627.0628.0629.0630.061.072.073.074.075.076.077.07 POZOSTAŁE INFORMACJE Wybierz wariant pobytu: Bez programu (2 900 zł)Z programem (3 200 zł) Czy chcesz otrzymać fakturę? TAKNIE Nazwa Firmy/Imię i Nazwisko* NIP Adres: Ulica* Nr domu* Nr mieszkania Kod Pocztowy* Poczta* Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Administratora z siedzibą w Warszawie, ul. Bielska 21A, 02-394 Warszawa, numer KRS 0000247915 na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa oraz ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku, na potrzeby ubezpieczeniowe, prowadzenie korespondencji, wystawiania dokumentów na prośbę zainteresowanego. Jednocześnie oświadczam, że udzielam zgody dobrowolnie oraz, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, jak również wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie. (zgoda konieczna) Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Administratora danych osobowych na potrzeby działalności promocyjno-marketingowej Mazowieckiego Klubu Karate Kyokushin, w postaci: zdjęć fotograficznych i filmów na stronie internetowej (www.superkarate.pl, www.supertrening.pl), na portalach społecznościowych i kanałach informacyjnych MKKK, na plakatach, ulotkach i w innych wydawnictwach. (zgoda dobrowolna) Oświadczam, że moje dziecko jest członkiem Mazowieckiego Klubu Karate Kyokushin i ma opłacone bieżące składki członkowskie * – Pole obowiązkowe ** – Jeżeli nie dotyczy – proszę wpisać “Brak” *** – Brak wypełnienia zobowiązuje do przedstawienia wypisu szczepień. Droga sztuki walki zaczyna się i kończy uprzejmością. Bądź więc stale szczery i uprzejmy.
